附件
分院：学号：班级：
学 生 基 本 情 况 | 姓 名 | 性 别 | 联系电话 | 民 族 | |||||||||||||||||||
身份证号 | 入学前户口 | □城镇 □农村 | |||||||||||||||||||||
家庭住址 | 家庭邮编 | ||||||||||||||||||||||
已获资助情况 | 资助项目名称 | ||||||||||||||||||||||
资助金额(元) | |||||||||||||||||||||||
是否已申请生源地助学贷款 | □是 □否 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济困难情况调查（以下申请由学生本人填写、并提供相应证明） | |||||||||||||||||||||||
家庭类型 | □健全 □孤儿 □单亲 □离异 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 | ||||||||||||||||||||||
家 庭 成 员 | 姓名 | 年龄 | 称谓 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 联系电话 | ||||||||||||||||
家 庭 经 济 困 难 的 原 因（可 多选） | □1.孤儿； □2.家庭成员常年患重大疾病，需长期治疗，家庭无经济收入或收入微薄； □3.家庭所在地区属于贫困山区或来自于国家确定的老、少、边、穷地区，家庭收入或收入微薄； □4.家庭享受民政等相关部门认定的最低生活保； □5.由于其他原因造成的家庭特别困难的，请注明.（申请时请提供相关证明材料）； □6.家庭无固定收入或缺少经济来源的； □7.家庭成员患病，需长期治疗的； □8.家庭供养人口较多且经济来源不稳定的； □9.家庭遭受自然灾害等发生临时经济困难，仅靠自身或家庭能力难于克服的； □10..由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明。（申请时请提供相关证明材料） | ||||||||||||||||||||||
家庭经济困难证明（以下由个人或相关单位审核后据实填写并签章） | |||||||||||||||||||||||
1.本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任。 2.本人承诺在校期间积极参加各种活动和公益事业，主动参与志愿者、义工服务;学会感恩，用自己的善行义举回报社会的关爱。 3.希望申请的资助金额： 。 学生本人签名 ： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
学生所在地乡镇或街道民政部门认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
家庭经济困难认定〔以下由分院（校）学生工作小组填写〕 | |||||||||||||||||||||||
民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特别困难 □ | 陈述理由 | 1.家庭经济情况已核实; 2.建议学年资助经费:元 3.资助途径： □国家助学金 □校内助学金 □社会助学金 □思源基金 □其他 评议小组组长签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
C. 家庭经济不困难 □ | |||||||||||||||||||||||
认定意见 | 分院意见 | □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见，调整为：。 分院工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | 学校意见 | □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见，调整为：。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | |||||||||||||||||||
备注：学生填写此表时，必须按照相关要求提供证明材料，材料不齐者一律不予认可，不享受学校相关帮困政策。（此表正反面打印）